Vetenskap – Cannabisbaserade läkemedel vid långvarig smärta i Sverige
Läkemedelsverkets hållning
Läkemedelsverkets farmakologiska behandlingsrekommendationer vid långvarig smärta inkluderar NSAID, SSRI, SNRI, gabapentinoider och opioider. Myndigheten betonar dock att behandling med opioider vilar på ofullständig evidens och innebär risk för allvarliga biverkningar.
Enligt en Sifo-undersökning från 2024 hade 46 % av de vuxna svenskar som diagnostiserats med långvarig smärta – motsvarande cirka 400 000 personer – någon gång behandlats med opioider mot sin smärta. Av dessa uppgav 19 %, motsvarande cirka 170 000 personer, att de fortfarande står på en pågående opioidbehandling som varat i minst tre månader.
Sedan 2017 har Läkemedelsverket beviljat ett ökande antal licenser för patienter med terapiresistent långvarig smärta. I korrespondens med myndigheten hänvisas återkommande till systematiska översikter från EFIC (2018), NICE (2019) och IASP (2021) som det kunskapsunderlag som legat till grund för bedömning och godkännande av licensansökningar för cannabisbaserade läkemedel.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)
SBU fick i uppdrag att kommentera en systematisk översikt publicerad i PLoS One (Barakji m.fl., 2023), en av de mest omfattande översikterna av behandling med cannabisbaserade preparat för olika typer av smärta, inklusive akut, cancerrelaterad och långvarig smärta.
Författarna granskade 65 randomiserade kontrollerade studier (RCT) med totalt 7 017 deltagare och fann en icke-signifikant medeleffekt på –0,21 på en NRS-skala (0–10) vid samtliga smärttyper. I en subgruppsanalys av långvarig smärta (16 RCT, 2 030 deltagare) noterades en liten men statistiskt signifikant medeleffekt på –0,43.
I sin kommentar (2024) angav SBU att det inte gick att bedöma den övergripande balansen mellan risk och nytta för cannabinoider vid generell smärta utifrån det tillgängliga underlaget. Specifikt för långvarig smärta bedömde SBU att en liten smärtstillande medeleffekt är möjlig, och att eftersom heterogeniteten mellan studierna är stor kan effekten utebli hos vissa patienter medan andra upplever större nytta. SBU betonade även att smärta är en subjektiv upplevelse, vilket gör det svårt att värdera den kliniska relevansen av små genomsnittliga effekter.
Region Stockholms expertgrupp
Region Stockholms expertgrupp publicerade ett reviderat utlåtande år 2024, där gruppen inte längre avråder från användning av cannabisbaserade preparat vid långvarig smärta, men inte heller lämnar någon aktiv rekommendation för användning, eftersom kunskapsläget fortfarande bedöms otillräckligt för att rekommendera ett specifikt preparat vid ett specifikt smärttillstånd. Expertgruppen konstaterar dock att vissa studier visar bättre effekt än placebo vid långvarig smärta, men valde att inte poola resultaten.
Som underlag hänvisar expertgruppen till systematiska översikter och RCT, varav de flesta ingick i Barakji et al:s översikt. Expertgruppen refererar även till en nätverksmetaanalys publicerad i BMJ (Jeddi et al., 2024), som visade att cannabisbaserade läkemedel kan ge en likvärdigt liten effekt som opioider vid långvarig smärta, men med lägre risk för avbrott på grund av biverkningar. Expertgruppen hänvisar också till den hittills största systematiska översikten av cannabisbaserade läkemedel vid långvarig smärta (Wang et al., BMJ, 2021), som inkluderade 32 RCT med totalt 5 174 deltagare, samt den mest citerade europeiska översikten (Mücke et al., Cochrane Review, 2018).
Wang et al. rapporterade en poolad genomsnittlig smärtreduktion vid långvarig smärta (WMD) på –0,50 cm på en 0–10 cm VAS-skala, likt den poolade resultaten i Barakji et al. (MD –0,43) och NICE (MD –0,44). Samtliga systematiska översikter som Region Stockholms expertgrupp hänvisar till visar således en varierande men likartad, liten genomsnittlig effekt på långvarig smärta. Skillnader i slutsatser mellan studierna beror främst på att de genomsnittliga effekterna ofta understiger den fördefinierade minsta kliniskt viktiga skillnaden (MID), exempelvis 0,8 i NICE-översikten och 1,0 i Barakji et al.
Tolkning om icke-statistisk relevant effekt på en MID under 0,8-1,0 förutsätter dock att samtliga studiedeltagare upplever jämförbar smärtlindring och bortser från spridningen kring medelvärdet, samt andelen patienter som faktiskt uppnår MID (vilket SBU lyfter fram). För att belysa detta omvandlade Wang et al. de genomsnittliga effekterna till andelen responders och fann att omkring 10 % fler patienter i cannabinoidgruppen uppnådde MID jämfört med placebo. Författarna menar att denna sannolikhet kan motivera ett kontrollerat behandlingsförsök när standardbehandlingar inte haft effekt – i linje med EFIC:s rekommendation.
Wang et al:s bedömning motsäger inte Region Stockholms eller SBU:s slutsatser, utan överensstämmer med deras uppfattning att effekten på gruppnivå är liten men reproducerbar, och att enskilda patienter kan uppnå kliniskt meningsfull lindring vid strukturerad, individuellt prövad behandling.
| Sammanfattning av centralt vetenskapligt underlag inkluderat i översikter från Läkemedelsverket, SBU och Region Stockholm | |||
| Publikation | Indikation | Effekt | Konklusion |
| EFIC (2018) | Chronic Pain (review of 15 systematic reviews) | No pooled results for chronic pain | “The quantity and quality of evidence are such that cannabis‐based medicines may be reasonably considered for chronic neuropathic pain. For all other chronic pain conditions (cancer, non‐neuropathic noncancer pain), the use of cannabis‐based medicines should be regarded as an individual therapeutic trial.” |
| NICE (2019) | Chronic Pain (systematic review of 20 RCTs) | Pooled results: MD –0.44 on 0–10 NRS (below predefined MID of 0.8) | “Treatment effects relating to symptom alleviation are modest and the cost of the treatments is high. At current prices, these CBMPs do not represent an effective use of resources in the management of chronic pain. They therefore decided to make a recommendation against their use in the specific populations that were considered in the evidence base for this review.” |
| IASP (2021) | All Pain (Fisher at al., systematic review 36 RCTs, n=7217) | No pooled results for chronic pain. | “Studies in this field have unclear or high risk of bias, and outcomes had GRADE rating of low- or very low-quality evidence. We have little confidence in the estimates of effect. The evidence neither supports nor refutes claims of efficacy and safety for cannabinoids, cannabis, or CBM in the management of pain.” |
| PloS One (Barakji et al., 2023) | All Pain (systematic review of 65 RCTs, n=7017; chronic pain subgroup 16 RCTs, n=2030) | Pooled results All pain: MD −0.21 on 0–10 NRS Chronic pain: MD −0.43 on 0–10 NRS (below predefined MID of 1.0) | “Cannabinoids reduced chronic pain and improved quality of sleep, but the effect sizes are of questionable importance. Cannabinoids had no effects on acute pain or cancer pain and increased the risk of non-serious adverse events. The harmful effects of cannabinoids for pain seem to outweigh the potential benefits. The expanded medical use of cannabinoids for pain is at this point questionable.” |
| BMJ (Wang et al., 2021) | Chronic Pain (systematic review of 32 RCTs, n=5174) | Pooled results: WMD −0.50 cm on 0–10 cm VAS RD +10% for achieving ≥1 cm MID | “Moderate to high certainty evidence shows that non-inhaled medical cannabis or cannabinoids results in a small to very small improvement in pain relief, physical functioning, and sleep quality among patients with chronic pain, along with several transient adverse side effects, compared with placebo. The accompanying BMJ Rapid Recommendation provides contextualised guidance based on this body of evidence.” |
| Cochrane Review (Mücke et al., 2018) | Chronic Neuropathic Pain (systematic review of 16 RCTs, n=1750) | Pooled results: NNTB 20 for ≥50% pain reduction NNTB 11 for ≥30% pain reduction NNT 5 for any adverse eventNNTH 25 for all cause withdrawals due to adverse events (tolerability) | “The potential benefits of cannabis‐based medicine (herbal cannabis, plant‐derived or synthetic THC, THC/CBD oromucosal spray) in chronic neuropathic pain might be outweighed by their potential harms. It might be expected that, at best, a few people with neuropathic pain will benefit from long‐term use of cannabis‐based medicines.” |